Spazio Riservato all’Ufficio

Nr. Registro  ___________________________________		

Prima iscrizione data  ____________________________

Rinnovo iscrizione data ___________________________

Cancellazione data  ______________________________

Esclusione data _________________________________
		
_    __________

AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI PORTOGRUARO

OGGETTO: ISCRIZIONE AL REGISTRO COMUNALE DELLE LIBERE FORME ASSOCIATIVE 

Il sottoscritto ..............................................................................................................................................

nato a ................................................................................................... il ................................................

nella sua qualità di	

   Rappresentante Legale		  Delegato 

della:
 Associazione	  	          Fondazione                          Comitato	  
 Organizzazione non governativa(O.N.G.)

……….................................................................................................................................................……
(denominazione o ragione sociale)
....................................................................................................................................................................

avente la seguente sigla: .........................................................................................................................................
 
D I C H I A R A

consapevole delle responsabilità, anche penali, in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero quanto segue::

•	la sezione tematica prescelta è  (indicare solo una sezione tematica):

 1  SOCIALE, SANITARIO E SOCIO SANITARIO

 2  DIRITTI CIVILI, SOLIDARIETA’ INTERNAZIONALE E PACE

 3  EDUCAZIONE E FORMAZIONE

 4  CULTURA

 5 SPORT 

 6 AMBIENTE, PROTEZIONE CIVILE

 7  TEMPO LIBERO

 8 COMBATTENTISTICHE E D’ARMA

•	il Rappresentante legale è

il Sig. ..................................................................................................................................................

nato a ..................................................................................... il ..........................................................

CODICE FISCALE..............................................……….......................................................................;

•	il Referente locale  (se previsto)  è
 
 il Sig. ...................................................................................................................................................

nato a ...................................................................................... il .........................................................

codice fiscale ......................................................…............................................................................;

•	la sede dell’Associazione, della  Fondazione, del Comitato o della O.N.G. (ove L’Amministrazione comunale invierà tutte le comunicazioni) è:

città ....................................………………………………....
      Via ..........................................................……………... nr. .................  C.A.P. ................
     tel. ................................................. fax .............................................     e-mail............................................……...
      (domiciliata presso  .........................................................................................................................);
					(cognome e nome o denominazione ed indirizzo)

•	iI codice fiscale: 

      Cod. Fisc....................................................................................

•	la partita  I.V.A., se posseduta:

Part. I.V.A. .......................................................

Rilasciata dall’Ufficio I.V.A. di ........................................................................................................;

•	l’Associazione, la Fondazione, il Comitato o la O.N.G. :

a) è stata costituita in data ................................. 

   mediante         atto notarile            scrittura privata      
                 
        ed è effettivamente operante nel territorio del Comune di Portogruaro dal ....................................        (mese e anno);

   b) non ha scopo di lucro;

    c) ha le seguenti finalità sociali: .......................………………………………………………………………

 ...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

     e il seguente oggetto di attività: .............................................................................................................

  ..................................................................................................................................................................

  .................................................................................................................................................................;

•	alla data odierna conta:

soci N.     ....................   e/o aderenti N.   ..................... ;

•	 - è iscritta nei seguenti registri regionali di volontariato, (precisare data e N. di Iscrizione):

................................................................................................................................................................

 - ha fatto domanda di iscrizione (precisare quando) nei seguenti registri regionali di volontariato:

...............................................................................................................................................................

•	la  Fondazione alla data odierna:

 - è iscritta nel seguente Registro prefettizio, (precisare data e N. di Iscrizione)

...............................................................................................................................................................;

 - ha fatto domanda di iscrizione (precisare quando) nel seguente Registro prefettizio:

..............................................................................................................................................................;

Il Sottoscritto altresì dichiara:

•	di aver preso conoscenza del Regolamento comunale e si impegna ad osservarne le disposizioni;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione dei dati dichiarati nella presente;
•	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt.13 e seguenti del D. Lgs. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del  procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Allegati obbligatori:

a)	COPIA DELO STATUTO E DELL’ATTO COSTITUTIVO
b)	COPIA DEL REGOLAMENTO, O DI ALTRO ORDINAMENTO INTERNO, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLE CARICHE SOCIALI
c)	COPIA DELL’ULTIMO BILANCIO APPROVATO (PREVENTIVO E CONSUNTIVO)
d)	RELAZIONE, DATATA E FIRMATA, SULL’ATTIVITA’ SVOLTA

PORTOGRUARO................                                                            ..............................................................
										                                                                                                                                                                      (firma)

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27 APR.2016 RELATIVO ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, NONCHÉ ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DI TALI DATI E CHE ABROGA LA DIRETTIVA 95/46/CE
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Portogruaro, nella qualità di Titolare del trattamento, la informa che i Suoi dati personali (di tipo comune, eventualmente se necessari di tipo particolare-sensibile e/o di tipo giudiziario), sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici, per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico, ed in particolare per adempimenti relativi all’erogazione del servizio di cui all’oggetto del modulo di richiesta ed il conferimento dei dati è obbligatorio. Il rifiuto di fornire gli stessi preclude l’accesso al servizio.
In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono: urp@comune.portogruaro.ve.it, telefono: 0421-277211.
Dati di contatto del responsabile della protezione dei dati, email: dpo@comune.portogruaro.ve.it   
Inserimento dati nel sito web istituzionale
 
(compilare questa sezione se si desidera che la propria Associazione venga pubblicata nello spazio web del sito istituzionale del Comune di Portogruaro – Sezione Punti di Interesse) 
Oggetto:  dati per inserimento/aggiornamento spazio web associazioni nel sito istituzionale.
La scrivente Associazione……………………............................…………...............……………… di Portogruaro,
con la presente comunica di consentire l’inserimento della propria associazione nello spazio web del sito istituzionale del Comune di Portogruaro. 
A tal fine comunica la strutturazione dell’associazione:
Presidente …………………………..............................................……………………….
VicePresidente ……………………................................................………………………
Segretario …………….……..............................…………….…………………
   
Indirizzo (sede)………………......................………………………………………………
Telefono ………………...............................................…………………………………….
E-Mail ……………...................................................…….….………….…………………..
Sito  Web ……………………………………………………………………………………..
Facebook: ……………………………………… Instagram:……………………………………………..
Eventuali orari per contattare l’associazione (in sede) …………........................…………………………….
………………………………………………………………….........................……………………………………
Note informative (breve descrizione sull’attività dell’associazione che verranno inserite 
nello spazio web dedicato) 
………………………………………………………………………….........................……………………………
Portogruaro,  …………………
                                                                                                                         Il Presidente
                                                                                                           __________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27 APR.2016 RELATIVO ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, NONCHÉ ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DI TALI DATI E CHE ABROGA LA DIRETTIVA 95/46/CE
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Portogruaro, nella qualità di Titolare del trattamento, la informa che i Suoi dati personali (di tipo comune, eventualmente se necessari di tipo particolare-sensibile e/o di tipo giudiziario), sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici, per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico, ed in particolare per adempimenti relativi all’erogazione del servizio di cui all’oggetto del modulo di richiesta ed il conferimento dei dati è obbligatorio. Il rifiuto di fornire gli stessi preclude l’accesso al servizio.
In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono: urp@comune.portogruaro.ve.it, telefono: 0421-277211.
Dati di contatto del responsabile della protezione dei dati, email: dpo@comune.portogruaro.ve.it
L'informativa privacy completa è disponibile presso l’Ufficio competente e presso il sito www.comune.portogruaro.ve.it