“Modello 1”

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Comune di Portogruaro
Piazza della Repubblica, 1
30026 Portogruaro (VE)

OGGETTO: Istanza e dichiarazione per l’inserimento nell’elenco degli Operatori Economici per l’esecuzione di lavori.

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………
nato il …………………………….. a ………………………………………………………………
in qualità di …………………………………………………………………………………………
dell’impresa ………………………………………………………………….………………………
con sede in …………………………………………………………………………………………………………
con codice fiscale n. …………………………………………………………………………………………………………
con partita IVA n. ……………………………………………………………………………………
ed in qualità di (barrare il caso che ricorre):
•	soggetto di cui all’art. 34, comma 1, lettera A del D.Lgs. n. 163/06 (gli imprenditori individuali, anche artigiani; le società commerciali; le società cooperative);
•	soggetto di cui all’art. 34, comma 1, lettera B del D.Lgs. n. 163/06 (i consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422 e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni; i consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443);
•	soggetto di cui all’art. 34, comma 1, lettera C del D.Lgs. n. 163/06 (consorzio stabile);
•	soggetto di cui all’art. 34, comma 1, lettera F-bis del D.Lgs. n. 163/06 (operatori economici,
stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi);

CHIEDE

di essere iscritto nell’elenco degli Operatori Economici del Comune di Portogruaro riservata alle imprese qualificate per l’esecuzione dei lavori pubblici di cui all’Allegato I del D.Lgs. n. 163/06, al fine di concorrere all’affidamento dei lavori appartenenti alle seguenti categorie dell’allegato A del D.P.R. n. 207/2010 (barrare le caselle di interesse):

•	OG 1 – classifica ………..	□ OG2 – classifica ……..	□ OG3 – classifica ……. ….
•	OG4 – classifica …………	□ OG5 – classifica ……..	□ OG6 – classifica ………
•	OG7 – classifica …………	□ OG8 – classifica ……..	□ OG9 – classifica ………….
•	OG10 – classifica ………..	□ OG11 – classifica …….	□ OG12 – classifica ………..
•	OG 13 – classifica ……….
•	OS 1 – classifica ………..	□ OS2-A – classifica ……  □ OS2-B – classifica ……. ….
•	OS3 – classifica …………	□ OS4 – classifica ……..	□ OS5 – classifica ………
•	OS6 – classifica …………	□ OS7 – classifica ……..	□ OS8 – classifica ………….
•	OS9 – classifica ………..	□ OS10 – classifica …….	□ OS11 – classifica ………..
•	OS12-A – classifica ………..	□ OS12-B – classifica ……  □ OS13 – classifica ……. ….
•	OS14 – classifica …………	□ OS15 – classifica ……..	  □ OS16 – classifica ……
•	OS17 – classifica …………	□ OS18-A – classifica ……  □ OS18-B – classifica ………
•	OS19 – classifica ………..	□ OS20-A – classifica ……  □ OS20-B – classifica ………
•	OS21 – classifica ………..	□ OS22 – classifica ……      □ OS23 – classifica ……. ….
•	OS24 – classifica …………	□ OS25 – classifica ……..	   □ OS26 – classifica ……
•	OS27 – classifica …………	□ OS28 – classifica ……..    □ OS29 – classifica ………
•	OS30 – classifica ………..	□ OS31 – classifica …….     □ OS32 – classifica ………
•	OS33 – classifica ………..	□ OS34 – classifica …….     □ OS35 – classifica ………

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1) di presentare l’istanza (barrare il caso che ricorre):
•	quale impresa singola;
ovvero
quale componente di:
•	costituendo raggruppamento temporaneo di imprese (art. 34, comma 1 lettera D del D.Lgs. 163/06);
•	costituendo consorzio ordinario (art. 34, comma 1 lettera E del D.Lgs. 163/06);
•	aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 34, comma 1 lettera E-bis del D.Lgs. 163/06);
•	costituendo G.E.I.E. (art. 34, comma 1 lettera F del D.Lgs. 163/06);
così composto (in caso di aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete indicare le imprese per le quali la rete presenta domanda di iscrizione nell’elenco):
Capogruppo ………………………………………………………………………………………………
Mandante …………………………………………………………………………………………………
Mandante …………………………………………………………………………………………………
Mandante …………………………………………………………………………………………………
dichiara altresì che non presenta altra istanza in nessun’altra forma;

2) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di
……………………………………………………………………………………………………………….. ed è così rappresentata:
(solo per le società):
i soci (nelle società in nome collettivo tutti i soci, nelle società in accomandita semplice i soci accomandatari), tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, attualmente in carica sono:

Cognome e nome	Nato a	In data	Carica ricoperta	

				

(solo per le imprese individuali):

titolare attuale: cognome/nome …………………………………………………………………..
nato a …………………………………………………… il …………………………..

(per tutte le imprese):
direttori tecnici attualmente in carica:
Cognome e nome	Nato a	In data	Carica ricoperta	
			Direttore tecnico	
			Direttore tecnico	
			Direttore tecnico	
			Direttore tecnico	

3) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera a) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'art. 186-bis del Regio Decreto 16/03/1942 n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006, nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011;
5) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull’affidabilità morale e professionale; dichiara altresì che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

6) (barrare il caso che ricorre):
[ATTENZIONE: la dichiarazione seguente è riferita ai soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, che sono cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente
dichiarazione; il dichiarante tenga presente che in caso di cessione di azienda o di ramo d’azienda, di incorporazione o fusione societaria, sussiste in capo alla società cessionaria, incorporante o risultante dalla fusione societaria, l’obbligo di presentare la dichiarazione relativa al requisito di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) D.Lgs. n. 163/2006, anche con riferimento agli amministratori ed ai direttori tecnici che erano in carica presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nel corso dell’anno antecedente la data della presente dichiarazione ovvero che sono cessati dalla carica in detto periodo, ferma restando la possibilità, in presenza delle condanne di cui alla lettera c), di dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata verso i soggetti cessati]
•	che nell’anno antecedente la data della presente dichiarazione, non sono cessati dalla carica alcuno dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006;
•	ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente dichiarazione,

NEI CONFRONTI DI
Cognome e nome	Nato a	In data	Carica ricoperta	Fino alla data del	

					
					
per quanto di mia conoscenza, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull’affidabilità morale e professionale; dichiara altresì che nei confronti dei suddetti soggetti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

•	ovvero
NEI CONFRONTI DI
Cognome e nome	Nato a	In data	Carica ricoperta	Fino alla data del	

					
					
per quanto di mia conoscenza, è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull’affidabilità morale e professionale, oppure è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, ma che l’impresa si è completamente ed effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata adottando i seguenti atti:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Per quanto di mia conoscenza, dichiaro altresì che i suddetti soggetti cessati dalla carica hanno riportato le seguenti sentenze e/o decreti penali (descrivere dettagliatamente):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
(qualora lo spazio non fosse sufficiente integrare il modello con l’aggiunta di fogli)
[il dichiarante tenga presente che non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione;la riabilitazione, l’estinzione del reato e la revoca della condanna devono risultare da un provvedimento dell’Autorità Giudiziaria];

7) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19/03/1990 n. 55;
8) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
9) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta Stazione Appaltante, né ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante;
10) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera g) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; specifica altresì che l’Ufficio/Sede dell’Agenzia delle Entrate al quale rivolgersi ai fini della verifica è quello di (indicare l’Ufficio Territoriale con via/piazza, numero civico, città, cap):
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………;
11) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera h) e comma 1-ter del D.Lgs. n. 163/2006, nei confronti dell’impresa non risulta l’iscrizione nel Casellario Informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
12) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera i) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
13) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera l) del D.Lgs. n. 163/2006 (barrare il caso che ricorre):
•	di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili di cui alla Legge n. 68/99, in quanto non ha dipendenti oppure ha meno di 15 dipendenti;
•	di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili di cui alla Legge n. 68/99, in quanto ha da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili di cui alla Legge n. 68/99 in quanto ha più di 35 dipendenti oppure ha da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000;
14) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m) del D.Lgs. n. 163/2006, nei confronti del sottoscritto e nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti sospensivi o interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche emessi ai sensi dell’art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.;
15) che ai sensi dell’art. 38 comma 1, lettera m-bis) e dell’art. 40 comma 9-quater del D.Lgs. n. 163/2006, nei confronti dell’impresa non risulta l'iscrizione nel Casellario Informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
16) che nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 in quanto (barrare il caso che ricorre):
•	non è stato vittima di reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12/07/1991 n. 203;
•	pur essendo stato vittima di reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12/07/1991 n. 203, ha denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria;
•	pur essendo stato vittima di reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12/07/1991 n. 203, non ha denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria in quanto si trovava nelle situazioni di cui all’art. 4, comma 1, della Legge 24/11/1981 n. 689;
17) che ai sensi dell’art. 38, comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006 (barrare il caso che ricorre):
•	il sottoscritto non ha riportato condanne penali;
•	il sottoscritto ha riportato le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali ha beneficiato della non menzione (descrivere dettagliatamente):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
[il dichiarante tenga presente che non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione;la riabilitazione, l’estinzione del reato e la revoca della condanna devono risultare da un provvedimento dell’Autorità Giudiziaria];
18) ai fini dell’acquisizione d’ufficio del D.U.R.C. a titolo collaborativo e acceleratorio:
- PC/matricola n. …………………………… presso INPS di ……………………………;
- PC/matricola n. …………………………… presso INPS di ……………………………;
- PC/matricola n. …………………………… presso INPS di ……………………………;
- PC del Titolare (se impresa individuale) ………………………… presso INPS di ……………………… ;
- N° posizione assicurativa dei soci (se impresa artigiana) …………………………………………………
…………………………………………………………………… presso INPS di ………………………… ;
- Codice Ditta n. …………………………… presso INAIL di ……………………………;
- Codice Ditta n. …………………………… presso INAIL di ……………………………;
- Codice Ditta n. …………………………… presso INAIL di ……………………………;
- C.I. n. …………………………… presso la Cassa Edile di ……………………………;
- C.I. n. …………………………… presso la Cassa Edile di ……………………………;
- C.I. n. …………………………… presso la Cassa Edile di ……………………………;
C.C.N.L. applicato (barrare il caso che ricorre):

Edilizia 			Edile con soli impiegati e tecnici N
Altro non Edile specificare quale: ………………………………………………………………………

Tipo di impresa (barrare il caso che ricorre):

Datore di Lavoro 		Gestione Separata – Committente/Associante 
Lavoratore Autonomo 
Gestione Separata – Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione 

Dimensione aziendale (barrare il caso che ricorre):
N° dipendenti 		da 1 a 5 		da 6 a 15 		da 16 a 50 
 51 a 100 		oltre 100 
19) (dichiarazione valida solo nel caso di soggetti temporaneamente raggruppati di cui all’art. 34, comma 1, lettere d), e), e-bis), f) del D.Lgs. n. 163/2006) che, in caso di aggiudicazione, si impegna a conferire mandato collettivo speciale gratuito con rappresentanza all’impresa individuata quale capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti oppure a costituire consorzio ordinario di concorrenti o G.E.I.E., uniformandosi alla vigente normativa in materia di consorzi o G.E.I.E. oppure a presentare copia autentica del contratto di rete con all’occorrenza allegato il mandato collettivo speciale gratuito con rappresentanza all’impresa individuata quale capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

20) (completare solo nel caso di impresa priva dell’attestazione SOA):
limitatamente alla/alle categoria/e SOA per la/le quale/i chiede l’iscrizione nell’elenco degli O.E. e per la/le quale/i l’impresa è sprovvista di attestazione SOA, dichiaro di possedere i requisiti di cui all’art. 90, comma 1 del D.P.R. 207/2010, rapportati al seguente importo massimo di lavori assumibili:

- per lavori riconducibili alla categoria SOA ………… € ……………………………………………;
- per lavori riconducibili alla categoria SOA ………… € ……………………………………………;
- per lavori riconducibili alla categoria SOA ………… € ……………………………………………;
- per lavori riconducibili alla categoria SOA ………… € ……………………………………………;
[l’importo qui indicato per ciascuna categoria non può essere superiore a € 150.000 e deve essere
dimostrato mediante la compilazione della dichiarazione di cui al “Modello 3”];

21) di accettare le regole e le modalità contenute nell’avviso pubblico finalizzato alla formazione dell’elenco di che trattasi;
22) di essere consapevole/i che l’elenco non costituisce graduatoria di merito e l’inserimento nello stesso  non costituisce titolo per l’affidamento degli appalti ma mera condizione per la valutazione dell’idoneità dell’iscritto in relazione all’oggetto ed alle caratteristiche del contratto da affidare;
23) che qualsiasi comunicazione inerente la procedura per la quale viene resa la presente istanza nonché le richieste di offerta, dovranno essere inoltrate ai seguenti recapiti:

indirizzo completo: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Telefono: ……………………………………………… Fax: ………………………………………………..
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………….
P.E.C.: …………………………………………………………………………………………………………
24) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ………………………………
Firma ……………………………………………………………
Nota Bene
Al presente modello deve essere allegata una fotocopia semplice del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.
Il “Modello 1” deve essere sottoscritto:

•	dal Titolare o dal Legale Rappresentante dell’impresa;
•	dal procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso nel plico va allegata la relativa procura in originale o in copia conforme all’originale resa ai sensi del DPR n. 445/2000;
•	dall’operatore economico stabilito in altro Stato membro dell’Unione Europea.
In caso di soggetti temporaneamente raggruppati di cui all’art. 34, comma 1, lettere d), e), e-bis), f) del D.Lgs. n. 163/06, il “Modello 1” deve essere presentato da ciascuna impresa che partecipa al raggruppamento.

TUTELA DEI DATI PERSONALI
I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura del Comune di Portogruaro saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell’esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d’appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia.
Competono all’impresa/ditta i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/2003.
I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d’appalto.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Portogruaro.
Responsabile del trattamento è il Segretario Comunale dott.ssa. Maria Teresa Miori