MOD. 1)  
	
OGGETTO:	Avviso Pubblico Prot. N° …….. del …………...

DICHIARAZIONE	

Domanda presentata da:

   PROFESSIONISTA SINGOLO	
	
   PROFESSIONISTA ASSOCIATO	
	
   SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI  /  INGEGNERIA/ COOPERATIVA	
	
   RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO	

Il sottoscritto professionista:
cognome	 nome	
con sede in 		
nato il	 a	
telefono	 fax	
indirizzo di posta elettronica		
codice fiscale	 partita iva	
titolo di studio		
voto	 cum laude  □ sì     □ no
rilasciato da (università, scuola)		
in data		
iscrizione all'Ordine professionale/Collegio dei/degli		
numero iscrizione	data	
albo professionale/collegio di		

Lo Studio Associato:
Denominazione		
Con sede in		
Telefono	fax	
Indirizzo di posta elettronica		
Codice fiscale	partita iva	
La Società di Professionisti / Ingegneria/Cooperativa		
Tipo:
□ società semplice (art. 2251 e ss. c.c.)	□ società in nome collettivo (art. 2291 e ss. c.c.)
□ società in accomandita semplice	□ società cooperativa (art. 2511 e ss. c.c.)
(art. 2313 e ss. c.c.)
□ società a responsabilità limitata	□ società per azioni

comune		
telefono	 fax	
indirizzo di posta elettronica		
codice fiscale	partita IVA	
iscrizione alla Camera di Commercio di		
numero iscrizione	 data	

Il Raggruppamento temporaneo costituito da:

		

		
con sede in via 		
comune		
telefono	  fax	
indirizzo di posta elettronica		
codice fiscale	partita  IVA	

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76  del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
(NB: I CAMPI CHE NON INTERESSANO NON VANNO CONSIDERATI).

 1.	Di essere cittadino italiano;
 2.	Che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della Legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della Legge 575/1965 e loro s.m.i.;
 3.	Di non trovarsi nella situazione  prevista dagli artt. 38 e 39 del d. lgs. 163/2006 e s.m.i.
 4.	Di rispettare le prescrizioni previste dall’art. 37 del d. lgs. 163/2006;
 5.	Che la Società di professionisti / ingegneria, per quanto riguarda il proprio organigramma, attesta i seguenti dati:

titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Carica ricoperta		
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Carica ricoperta		
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Carica ricoperta		
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Carica ricoperta		
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Carica ricoperta		
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

 6.	che lo Studio associato è composto dai seguenti professionisti:

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

Cognome e nome		
Nato il	 a 	
Residente in 	via e n°	
Titolo di studio		
Voto	 cum laude □sì  □ no
Rilasciato da		
In data 		
Iscritto all'Albo professionale/Collegio dei/degli		
Della Provincia di 		
Numero iscrizione	data	

 7.	Di munirsi a propria cura e spese di una polizza assicurativa che garantisca l'amministrazione contro i danni diretti derivanti da errata progettazione, così come disposto dall’art. 111 del d. lgs. 163/2006;
 8.	Che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i.;
 9.	Di non trovarsi  in alcuna delle condizioni di cui all’art. 253 del D.P.R. n. 207/2010;
 10.	Di accettare le regole e le modalità contenute nell’avviso finalizzato alla predisposizione dell’elenco;
 11.	Che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione di eventuali incarichi.

Nel caso in cui non dovesse essere stipulata apposita polizza, e la garanzia fosse prestata mediante polizza generale di responsabilità civile professionale, il professionista si impegna a corredare suddetta polizza con una dichiarazione in cui si attesta che il valore dei lavori progettati nell’anno è interamente coperto dalla stessa.
Dichiara inoltre di □ essere  □ non essere certificato UNI EN ISO 9000,

12.   Per le sole Associazioni Temporanee:
•	PER I SOLI MANDANTI:
di impegnarsi in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al  ……………………………………………………………………………qualificato come Capogruppo.

•	PER IL/LA CAPOGRUPPO:
che il raggruppamento temporaneo di professionisti è costituito da questo/a ……………………………………………………………………………………………, mandatario/a e dai/dalle  ………………………………………………………………………………………………. in qualità di mandanti, che si sono impegnate, in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al/alla Capogruppo.

Che i professionisti che svolgeranno i servizi sono quelli di seguito elencati e che le relative qualifiche professionali sono quelle a fianco di ognuno indicate:

		

13.  Di autorizzare il Comune di Portogruaro, nella sua qualità di Committente, ai sensi della 675/1996 e successive modifiche ed integrazioni, all’utilizzo dei dati personali del professionista singolo o associato, ovvero della Società di Professionisti/Ingegneria, che si rendano firmatari della presente dichiarazione, ai soli fini istituzionali e nell’ambito delle attività previste dalla normativa sugli incarichi.

14. Che il curriculum professionale si trova già depositato agli atti del Comune, poiché presentato in occasione della richiesta di iscrizione all'elenco dei professionisti attualmente vigente. A tale proposito, 
		□ si allega 	□ non si allega
documentazione integrativa del curriculum già presentato.

15. Segnala le seguenti tipologie preferenziali di servizi (barrare una o più tipologie):
 a)	Ingegneria idraulica ;
 b)	Geologia e idrogeologia;
 c)	Geotecnica e geomeccanica;
 d)	Agronomiche/forestali;
 e)	Rilievi;
 f)	Frazionamenti e accatastamenti;
 g)	Studi di impatto ambientale ai fini della procedura VIA;
 h)	Coordinamento per la sicurezza (fase di progettazione e fase di esecuzione;
 i)	Supporto al Responsabile Unico del Procedimento;
 j)	Verifica e validazione dei progetti;
 k)	Informatica;
 l)	Notarili – Per le procedure espropriative;
 m)	Accertamenti analitici;
 n)	Studi di fattibilità – Analisi costi-benefici;
 o)	Progettazione strutturale e verifiche di idoneità statica;
 p)	Progettazione edilizia;
 q)	Progettazione di opere stradali;
 r)	Progettazione di opere idrauliche;
 s)	Progettazione di sistemazione movimenti franosi;
 t)	Contabilità lavori;
 u)	Ufficio di direzione lavori;
 v)	Progettazione impiantistica (elettrica, termoidraulica, ecc…)
 w)	Consulenze architettoniche su beni vincolati (D. lgs. 22.01.2004, n. 42);
 x)	Prevenzione incendi (D.P.R. n. 151 del 01.08.2011)

	Firma	Firma
	…………………………………….	…………………………………….
	
	Firma	Firma
	…………………………………….	…………………………………….

	Firma	Firma
	…………………………………….	…………………………………….

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i.

La dichiarazione deve essere sottoscritta:
-	in caso di domanda presentata da singolo professionista, dal professionista medesimo;
-	in caso di Studio professionale associato, da tutti i professionisti;
-	in caso di Società di professionisti / Ingegneria/Cooperativa di cui all’art. 90 del d. lgs. 163/2006, dal Legale Rappresentante della Società;
-	in caso di raggruppamento temporaneo dal Mandatario e dalla/e Mandante/i.