Città di Portogruaro
Città Metropolitana di Venezia

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(Art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a,

Cognome e nome:		
Luogo e data di nascita:		
Comune di residenza:	PORTOGRUARO	
Indirizzo di residenza:		
Recapito telefonico:		
Indirizzo mail:		

in qualità di fiduciario ai sensi della Legge 219/2017 

DICHIARA

di aver personalmente ricevuto copia della disposizione anticipata di trattamento (DAT) in materia di trattamenti sanitari (ex art. 4, L. 219/2017) dal disponente sig./sig.ra 

Cognome e nome:		
Luogo e data di nascita:		
Comune di residenza:		
Indirizzo di residenza:		
Recapito telefonico:		
Indirizzo mail:		

depositata in data odierna in busta chiusa presso l'Ufficio di Stato Civile del Comune di Portogruaro

Firma del fiduciario per accettazione e per avvenuta consegna di copia della DAT 
__________________________________

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Parte riservata all’Ufficio
Io sottoscritto ……………………………….. - Ufficiale di Stato Civile del Comune di Portogruaro
ho identificato i sopra elencati dichiaranti i quali hanno sottoscritto la dichiarazione in mia presenza
L’identificazione è avvenuta per esibizione del documento di identità:
	
rilasciato il ................................da....................................................................................................	;

Portogruaro,  
L’Ufficiale dello Stato Civile

____________________________

ESENTE DA BOLLO (ART. 37/DPR445/2000, e ART. 4/L219/2017)