DICHIARAZIONE sulle MISURE PREVENTIVE e PROTETTIVE
REALIZZATE per L’ESECUZIONE DEI LAVORI IN QUOTA

da allegare alla domanda di agibilità

OGGETTO:	Intervento di  …………………………………………………….………………………..
	da realizzare in Comune di Portogruaro in via .........................................................
richiedente ………………………………………………………………………………...

Il sottoscritto titolare dell’impresa ……………………………………………………….…., con sede in …………………… via …………………………. (….), visto l’art. 79 bis della LR 61/85 e la DGRV 2774/2009 come sostituita ed integrata dalla DGRV 97/2012, in particolare l’allegato A,
DICHIARA e ASSEVERA
la rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto dal progetto.

____________, _____________________ 	
timbro e firma

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Il sottoscritto installatore …………………………………….…………...., C.F. .………………………… della Provincia di ................................. iscritto a ...........………………………………………., visto l’art. 79 bis della LR 61/85 e la DGRV 2774/2009 come sostituita ed integrata dalla DGRV 97/2012, in particolare l’allegato A,
DICHIARA e ASSEVERA
la corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica.

____________, _____________________ 	
timbro e firma

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Si allega la certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti.